一文掌握｜冻结肩的诊断与治疗

冻结肩是一种常见的肩部疾病，主要临床表现为肩关节疼痛和活动范围受限，好发于50岁左右的中老年人。其诊断需结合病史、体格检查和影像检查进行综合考虑。但因疾病所处的阶段不同或伴随其他肩部病变，确诊常常较困难。目前治疗措施包括物理治疗、口服药物、注射治疗、手术干预等。

一、临床表现

典型临床表现为渐进性的肩关节疼痛和活动度下降，症状出现往往无明显诱因。疼痛表现为无法明确定位的深部疼痛，通常位于前后方关节囊和三角肌止点区域附近，并可以向二头肌长头肌腱区域放射。患者常常夜间剧烈疼痛而无法入睡。很多患者在做肩关节剧烈内收动作时会导致钻心的疼痛，其中最显著的临床表现特征为：无论是被动活动还是主动活动，肩关节向各个方向的活动度皆下降，而以外旋受限最为明显，但因疼痛恐惧而导致的主动活动受限尚无法与冻结肩的活动受限进行准确鉴别。

二、查体

除了显而易见的活动度丢失，严重的患者合并出现肩周肌肉萎缩，在摆臂、前屈上举动作中患侧出现肩胛骨活动异常。肩关节的触痛部位往往不确定、模糊和广泛，可位于前方和后方关节囊，多数无明确压痛点，如有明确压痛部位就要考虑是否存在其他肩关节疾病，如肩锁关节炎、肩袖撕裂、二头肌长头肌腱炎等。

三、影像学检查

1、X线：充分了解病史和临床检查后拍摄肩关节X线可辅助诊断。X线无法评估关节囊情况，但对排除其他病变，如肺部肿瘤、盂肱关节炎、病理性骨折、无血管坏死、钙化性肌腱炎和肱二头肌腱病等有帮助。

2、超声：具有其独特的优势，简便、快捷、成本低、动态、实时、无辐射、无磁场干扰、患者易于接受等，还可以对某些不能进行MRI的特殊人群进行检查。超声作为一种实时诊断工具可以双侧对比动态评估肩部的骨骼、关节、肌肉和神经情况，同时还可对粘连性肩关节囊炎的病情量化评估，如：盂肱关节囊厚度、喙肱韧带厚度、盂肱距离、肩袖肌群厚度、肩袖及肩袖间隙回声等。目前超声缺乏冻结肩的国内外诊断标准或指南，仍需进一步的研究。

3、MRI：对诊断具有一定价值，特征性表现为：①喙肱韧带、肩袖间隙软组织水肿增厚；②腋部滑囊隐窝狭窄、关节囊水肿增厚；③喙突下三角脂肪垫浑浊。MRI的诊断价值还在于与肩袖损伤、肩峰下滑囊炎、肩锁关节炎等疾病的鉴别。

一、非手术治疗

非手术治疗主要包括物理治疗、口服药物、皮质类固醇注射、透明质酸钠关节腔注射、液体扩张术等，大部分患者通过非手术治疗能够较好地缓解肩部疼痛症状。

1、物理治疗：包括局部热敷、推拿、针灸、超声波疗法、关节囊牵拉、肢体被动牵拉、主动功能锻炼等。

体外冲击波疗法作为冻结肩的辅助治疗方法，是通过增加局部血流量，诱导炎症介导的愈合过程实现的。

镜像治疗是一种很有潜力的运动疗法，旨在恢复运动输出和感觉输出的一致性。尽管对此疗效还需要进一步研究；但目前证据表明对于改善冻结肩患者的疼痛、肩关节功能、屈曲和外展活动度以及总体健康状况有益。

其他物理治疗方式，如冷、热、电刺激方式（经皮神经刺激、脉冲电磁场治疗和低强度激光治疗等）也被认为对缓解肩关节的疼痛具有积极作用，可以减轻疼痛并改善肩关节活动度。抗阻力锻炼也可能对冻结肩患者的治疗有所帮助。

2、口服药物：包含非甾体抗炎药、皮质类固醇激素和降钙素。非甾体抗炎药在外周抑制环氧合酶，从而抑制前列腺素合成，进而减少前列腺素参与炎症反应和疼痛的过程；在中枢，非甾体抗炎药能够激活中脑导水管周围的灰质，从而激活下行5-羟色胺能和去甲肾上腺素能神经元，这些神经元可以分别激活头端延髓腹内侧部和背外侧脑桥，因为这些区域对痛觉的控制起重要作用。类固醇激素能够抑制核因子κB和激活蛋白-1的作用从而抑制促炎因子。

口服药物方面除了应用非甾体抗炎药和类固醇激素外，降钙素的应用也有进一步研究。相关研究表明冻结肩患者的关节滑膜中含有大量成纤维细胞并且增殖活跃，丰富的成纤维细胞导致胶原和纤维化相关因子产生增加，分泌的纤维化相关因子又正反馈促进成纤维细胞产生更多胶原蛋白纤维化相关因子，进而加剧了冻结肩。降钙素降低了冻结肩关节滑膜纤维化相关分子的mRNA表达和细胞－基质黏附能力，降钙素可能是通过与表达于关节滑膜表面的降钙素受体相互作用，激活下游的蛋白激酶C或蛋白激酶A通路来实现上述作用。

3、皮质类固醇注射：可以帮助减轻疼痛和改善运动范围，特别是在病情的早期阶段和与物理治疗相结合时。

4、透明质酸关节腔内注射：透明质酸是关节滑液中的一种成分，目前透明质酸已广泛应用于膝关节骨性关节炎的治疗，其疗效已获肯定。由于其具有抗炎作用，近年来已用于冻结肩的治疗。

5、液体扩张术：关节囊液体扩张术的原理是在成像引导下将大量的生理盐水、类固醇、局部麻醉剂和造影剂注射到关节内，通过液压将挛缩的囊性组织撑开，增加关节囊的内容积并对炎性物质起到稀释和抗炎的作用。

6、其他治疗：包括肩胛上神经阻滞、胶原酶注射、肉毒毒素注射、富血小板血浆（PRP）注射等。

二、手术治疗

冻结肩的手术治疗包括麻醉下手法松解和关节镜下关节囊松解。尽管采用非手术方式治疗冻结肩大部分能够改善病情，但仍有一部分冻结肩患者继续存在持续、致残的肩部症状，影响其睡眠、日常生活，因而采用手术治疗可能更有效。持续疼痛和活动受限、经过3～6个月的非手术治疗（包括药物治疗、局部注射或物理治疗）、初始症状较严重、发病年龄较轻、虽然遵守治疗4个月但活动范围依然减少的患者可能需要手术治疗。

1、麻醉下手法松解术（MUA）：MUA是麻醉状态下，被动拉伸盂肱关节、松解肩关节囊，从而提高活动度。多项研究表明，MUA改善了超过80%患者的预后。但由于松解程度及力度不易控制，可能出现盂唇撕裂、冈上肌肌腱撕裂、关节内血肿甚至肱骨骨折等并发症，影响患者的预后。

2、关节镜下关节囊松解术（ACR）：是指采用关节镜观察后，根据镜下情况切除增厚、肿胀、发炎的异常关节囊，松解粘连的关节囊和韧带。作为一种安全有效的治疗方式，较其他治疗方法有明显的优点：直视下观察病变组织可以明确诊断；镜下精准定位粘连组织位置，避免神经血管损伤；切口小、创伤小。除此之外，ACR的效果已被多项研究证实，可显著降低疼痛评分、增加被动和主动活动范围以及改善整体肩部功能。

3、开放性手术治疗：由于ACR是一种可靠的治疗选择，与开放式手术相比具有许多优势，因此开放式松解术的适应证已经减少，并且现在很少进行开放式松解术。

[2]张雪莹,陈杰波,赵金忠.冻结肩的诊治研究进展[J].中国研究型医院,2024,11(03):21-30.DOI:10.19450/j.cnki.jcrh.2024.03.004.

[3]王呈,吴云鹏,马小远,等.粘连性肩关节囊炎的诊治进展[J].山东大学学报(医学版),2024,62(10):36-41.